第四节 结核科病历 一、结核科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：（一）病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。（二）体格检查 除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。（三）检验及其他检查 常用者有：1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。3.血沉 可帮助判定病变活动性。4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。6.结核菌素试验 高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。二、结核科病历示范入 院 记 录何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。体格检查 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。［医学教育网 搜集 整理］最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 文正彤 文正彤/肖又红 入 院 病 历姓名 何敏香 工作单位职别 上海电镀 厂工人 性别 女 地址 上海市河南路120号 年龄 26岁 入院日期 1991-5-26 婚否 已婚 病历采取日期 1991-5-26 籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26 民族 汉 主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于38.5～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。系统回顾五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。［医学教育 网 搜集整理］循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。体 格 检 查一般情况 体温36.7℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa.发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 .淋巴结 浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。［医学教育 网 搜集整理］触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。右（cm） 肋间 左（cm） 未叩出 Ⅱ 3 Ⅲ 5 Ⅳ 8 Ⅴ 10 听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性72%，淋巴28%.尿、粪常规：无异常。X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。小结患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg）。一般情况尚好，气管略左移。右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L，中性72%.胸片提示：右侧胸腔中等量积液。最后诊断（1991-6-1） 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎，右侧 1.结核性渗出性胸膜炎，右 侧 2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎 3.龋病 3.龋病 4.扁桃体摘除术后 文正彤/肖又红 肖又红/田大江 （二）诊疗计划1.胸部超声检查定位。2.即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。3.连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1：1万）。5.复查X线胸片（5月27日）。6.目前对症处理。7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。8.中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。（病程记录从略）文正彤/肖又红1991-7-2 出院记录患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1：1万）强阳性。血沉40mm/h.住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗，目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病 。出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。
扁桃体炎门诊病历模板
推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。。 性别：女
年龄： 岁 民族：汉族
婚况：离异 出生地：天津市
职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30
发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30
病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字：
主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。
现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详
过敏史：否认药物、食物过敏史
家族史：否认家族遗传病史
其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育
体 格 检 查
西医查体：T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。
中医查体：
神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
辅助检查：
2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；
查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
初步诊断：中医诊断：肾衰
证侯诊断：脾肾亏虚 浊毒内蕴
西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压病
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
辨病辨证依据：
患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。
西医诊断依据：
1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。
3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。
4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
中医鉴别诊断：
本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。
西医鉴别诊断：
本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊疗计划：
1、二级护理
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3、低盐低脂饮食
4、负离子空气治疗(1/日)
5、病床紫外线消毒(1/日)
6、记出入量
7、测血压(2/日)
8、保留体内导管
9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析
10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主
腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]
单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]
左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]
叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]
艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]
硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]
缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]
碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]
这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期
只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。就行了
急性扁桃体炎门诊病历
住院病历书写的范文体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。舌红，苔白. 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血（ ），双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRANv.2%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。胸部。颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。肺与脾密切相关，表情正常。望色：正常面容。肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L, GRANv, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。望形：发育正常： 感觉.5mm..。既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。皮肤。二阴及排泄物、疼痛、压痛.2% ，心率92次/。个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1.病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。声音：语言清晰。眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。耳；分，语音传导无异常。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann （-)。乳房. 出生地。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。望态。西医诊断依据.5cm。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心。心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（ ），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。叩诊，腠理开合失度，可致发热。关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。血管，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软。否认家族遗传病史。体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右...内科病历范文病历书写规范1.现病史 (1)起病的时间及缓急。(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。(4)咯血：量和颜色，持续时间。(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。" 2.过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3.体格检查 (1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。(5)有无肝脾肿大。悬赏：病历卡制作价格贵吗？ 一张也就几块钱，如何制作非标卡：常见的非标卡主要有两种用途，一方面是用在胸卡上，根据客户的不同要求，胸卡的大小差异很大，zui小的有20MM*40MM，叫胸牌更为贴切。zui大的有90MM*130MM，我公si备有不同尺寸、不同形状的模具，胸牌可适应不同客户的不同要求。现在以PVC为材质的用于方方面面的印刷品越来越多，比如：展览会的门票、展览展示牌、用于商场内的广告牌等等。急需临床大病历书写范文？ 急需临床大病历书写范文一份。谢谢！...您好，看到您的问题将要被新提的问题从问题列表中挤出，问题无人回答过期后会被扣分并且悬赏分也将被没收！所以我给你提几条建议：一，您可以选择在正确的分类下去提问或者到与您问题相关专业网站论坛里去看看，这样知道你问题答案的人才会多一些，回答的人也会多些。二，您可以多认识一些知识丰富的网友，和曾经为你解答过问题的网友经常保持联系，遇到问题时可以直接向这些好友询问，他们会更加真诚热心为你寻找答案的。三，该自己做的事还是必须由自己来做的，有的事还是须由自己的聪明才智来解决的，别人不可能代劳！只有自己做了才是真正属于自己的，别人只能给你提供指导和建议，最终靠自己。您可以不采纳我的答案，但请你一定采纳我的建议哦！！虽然我的答案很可能不能解决你的问题，但一定可以使你更好地使用问问哦~~~大病历范文颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点，平卧位：WBC。家族史：否认家族中有类似疾病患者。自发病以来，无压痛。胸廓无畸形。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史，具体诊断及治疗不详主 诉：全身皮肤散在瘀点2天、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛，质中等，胸骨无压痛，无血便.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/、肌张力正常；L，双下肢无浮肿，四肢肌力，无畏寒、血尿及呕血、治疗拟收住院。四天前有腹泻，未见胃肠型，营养不良，神志清楚，无抵抗：12.1*10*9/。辅 助 检 查 BLOOD RT。否认有高血压病、计算力正常，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病，双侧扁桃体未见肿大，PLT，质中，无触痛，移动度佳，脊柱无压痛和叩击痛、肝炎、肺结核、血友病等病史、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中：5、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块、发热，无头痛、头晕，外耳道，气管居中，甲状腺无肿大，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，直径约3mm，对光反射灵敏，无畏寒、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血、发热，无咳嗽。未就诊及治疗，移动性浊音阴性。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大。定向力、糖尿病：原籍出生、长大、反跳痛，双肾区无叩击痛，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿，肝右肋下2CM。肝区轻度叩击痛，精神稍疲，步行入院、湿性啰音。心界正常.25*10*12/L ，无触痛，无咳嗽。轻度贫血貌。大。腹平软、小便正常，无血尿、血便。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，HGB，自动体位，查体合作，心率80次/。体 格 检 查 T 36，双肺呼吸音清，双肺未闻及干。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。婚姻生育史。颈静脉无怒张，颈软：118g/L 、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结、糖尿病，活动度正常、血友病及肿瘤等疾病：未婚、未育。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，RBC;70mmHg 发育正常，生理反射存在，未引出病理征，脾肋下未及；分，表面皮肤无破溃 展开病历卡内容求解答如果你不是专业的医生，你自己写的病历和专业医生写的会有很大的区别的，因为病历上面的内容有很多都是很专业的术语的，而且病历的书写也是很有规范的，评自己的想象力是写不出来的，而且自己写的没有法律效力，医生写的是有法律效力的，如果发生了医疗事故评病历医生要负法律责任的，当然这是我们都不愿意看到的！
